La papillomatose respiratoire récurrente

La papillomatose respiratoire récurrente (PRR) est une maladie rare caractérisée par la croissance répétée de tumeurs bénignes, appelées papillomes, dans les voies respiratoires. Ces papillomes sont causés par une infection persistante par le virus du papillome humain (VPH), principalement les sous-types 6 et 11. Bien que les papillomes soient bénins, leur nature récidivante et leur localisation dans les voies respiratoires peuvent entraîner des complications graves, notamment une obstruction des voies respiratoires, une altération de la voix, et dans de rares cas, une transformation maligne.

Physiopathologie et étiologie

La PRR résulte d'une infection par les sous-types du VPH, un virus à ADN qui infecte l'épithélium cutané et muqueux. Le VPH 6 et 11 sont responsables de la grande majorité des cas de PRR. Ce virus induit une prolifération anormale des cellules épithéliales, aboutissant à la formation de papillomes dans le larynx, les cordes vocales, et parfois dans d'autres parties des voies respiratoires, y compris la trachée, les bronches, et rarement, les poumons.

Les papillomes se forment principalement dans le larynx, c'est pourquoi la maladie est également appelée papillomatose laryngée. Toutefois, dans les cas graves, les papillomes peuvent se développer tout au long des voies respiratoires, y compris dans la trachée et les bronches, formant ce que l’on appelle une papillomatose trachéobronchique.

La PRR se divise en deux formes principales selon l'âge d'apparition :

1. PRR juvénile : Survient généralement avant l'âge de 5 ans. Elle est souvent contractée lors de l'accouchement par transmission verticale du VPH de la mère à l'enfant.
2. PRR adulte : Se manifeste après l'âge de 20 ans et est souvent moins agressive que la forme juvénile.

Symptômes

Les symptômes de la PRR varient en fonction de la localisation des papillomes et de leur gravité. Les signes cliniques incluent généralement :

• Dysphonie (altération de la voix) : C’est le symptôme le plus fréquent, en raison de la localisation des papillomes sur les cordes vocales. La voix devient rauque, enrouée, ou affaiblie.
• Stridor : Un bruit respiratoire aigu et sifflant, particulièrement audible lors de l’inspiration. Le stridor indique une obstruction des voies respiratoires, souvent au niveau du larynx.
• Dyspnée (difficulté à respirer) : Les patients peuvent éprouver des difficultés respiratoires, surtout si les papillomes causent une obstruction sévère.
• Toux chronique : Une toux persistante est fréquente, en particulier lorsque les papillomes envahissent la trachée ou les bronches.
• Dysphagie (difficulté à avaler) : Dans les cas où les papillomes affectent le pharynx ou l’œsophage, des troubles de la déglutition peuvent survenir.
• Apnée du sommeil : Dans les cas sévères, les papillomes peuvent entraîner une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, perturbant le sommeil et provoquant des épisodes d'apnée.

Les enfants atteints de PRR juvénile peuvent présenter des symptômes dès les premiers mois de vie, notamment des difficultés respiratoires, un stridor congénital, et une altération précoce de la voix.

Diagnostic

Le diagnostic de la PRR repose sur un ensemble d'éléments cliniques, laryngoscopiques, et histopathologiques. Le processus de diagnostic inclut généralement :

1. Examen clinique : Les patients présentant une dysphonie ou un stridor inexpliqué sont souvent dirigés vers un spécialiste en ORL (otorhinolaryngologie) pour évaluation.
2. Laryngoscopie : Cet examen permet une visualisation directe des papillomes dans le larynx et les cordes vocales. La laryngoscopie peut être réalisée avec une fibroscopie souple (examen ambulatoire) ou une laryngoscopie rigide sous anesthésie générale.
3. Biopsie : Un prélèvement de tissu est effectué lors de la laryngoscopie pour confirmer le diagnostic. L'examen histologique montre des cellules épithéliales avec des changements caractéristiques du VPH, tels que des koïlocytes (cellules épithéliales avec des noyaux anormaux et un halo clair autour du noyau).
4. PCR (réaction en chaîne par polymérase) : La PCR peut être utilisée pour détecter le matériel génétique du VPH dans les papillomes, confirmant ainsi la cause virale.
5. Imagerie médicale : Dans les cas où l’atteinte trachéobronchique ou pulmonaire est suspectée, une tomodensitométrie (CT scan) ou une bronchoscopie peut être réalisée pour évaluer l’étendue des lésions.

Traitement

Il n'existe pas de traitement curatif pour la PRR, car l'infection par le VPH persiste dans les cellules épithéliales. Le traitement vise donc à gérer les symptômes et à contrôler la croissance des papillomes. Les options thérapeutiques incluent :

1. Chirurgie au laser : C'est la méthode la plus couramment utilisée pour enlever les papillomes dans le larynx et les voies respiratoires supérieures. Le laser CO2 est souvent privilégié pour sa précision et sa capacité à minimiser les dommages aux tissus environnants. Cependant, la chirurgie ne guérit pas la maladie et les récidives sont fréquentes, nécessitant des interventions répétées.
2. Microdébrideur : Cette technique consiste à utiliser un instrument chirurgical qui coupe et aspire simultanément les papillomes. Elle est particulièrement utile dans les cas où les papillomes sont volumineux.
3. Injection de cidofovir : Le cidofovir est un antiviral qui a montré une certaine efficacité dans le traitement de la PRR. Il est souvent injecté directement dans les lésions papillomateuses lors de la chirurgie, réduisant ainsi la fréquence des récidives.
4. Vaccination contre le VPH : Le vaccin quadrivalent contre le VPH, couvrant les sous-types 6 et 11, a montré des résultats prometteurs pour réduire l'incidence de la PRR, surtout lorsqu'il est administré avant l'exposition au virus (idéalement avant le début de l'activité sexuelle). Il est également utilisé dans certains cas pour prévenir les récidives chez les patients déjà atteints de PRR.
5. Thérapie adjuvante : Dans les cas sévères, des thérapies adjuvantes comme l'interféron alpha, un immunomodulateur, peuvent être utilisées pour tenter de réduire la prolifération virale. Cependant, les résultats sont variables et les effets secondaires importants limitent son utilisation.

Pronostic et complications

Le pronostic de la PRR varie considérablement en fonction de l'âge d'apparition et de l'étendue des lésions. La forme juvénile a tendance à être plus agressive avec des récidives fréquentes et une atteinte étendue des voies respiratoires. En revanche, la PRR de l'adulte est généralement moins sévère, avec moins de récidives et une progression plus lente.

Les complications à long terme de la PRR incluent :

• Obstruction des voies respiratoires : La croissance continue des papillomes peut entraîner une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires, nécessitant des interventions chirurgicales d'urgence, voire une trachéotomie.
• Transformations malignes : Bien que rare, la PRR peut parfois évoluer vers un carcinome épidermoïde, particulièrement chez les patients adultes ou ceux ayant subi de multiples traitements au laser.
• Fibrose laryngée : Les interventions répétées peuvent entraîner des cicatrices sur les cordes vocales, altérant de façon permanente la voix.
• Extension aux voies respiratoires inférieures : Dans les cas graves, les papillomes peuvent se propager à la trachée, aux bronches, voire aux poumons, aggravant les difficultés respiratoires.

Conclusion

La papillomatose respiratoire récurrente est une maladie chronique et récidivante qui peut avoir des conséquences graves sur la fonction respiratoire et la qualité de vie des patients. Bien que la maladie soit incurable, les traitements actuels, notamment la chirurgie laser et les thérapies adjuvantes, permettent de contrôler les symptômes et de réduire la fréquence des récidives. La vaccination contre le VPH constitue un espoir important pour la prévention de cette maladie, notamment chez les jeunes filles et garçons avant leur exposition au virus.

Référence: https://drive.google.com/file/d/15_KCRrJ3CLCggQIb5I5UZnkp3j6uHhyw/view