L'endophtalmie

Endophtalmie : Diagnostic et prise en charge

L'endophtalmie est une inflammation grave de l’intérieur de lœil, souvent causée par une infection. Il s'agit d'une urgence ophtalmologique qui peut conduire à la cécité si elle n'est pas traitée rapidement. Cet article explore les causes, le diagnostic, les manifestations cliniques et les stratégies de prise en charge de cette condition.

Causes et classification

L'endophtalmie peut être classée selon son origine en :

1. Endophtalmie exogène :
   • Conséquence de la pénétration de micro-organismes dans lœil via :
     • Chirurgie intraoculaire (ex. cataracte).
     • Traumatismes perforants.
     • Injections intravitréennes.
2. Endophtalmie endogène :
   • Survient par dissémination hématogène de pathogènes, souvent à partir de foyers septiques (endocardite, infections urinaires, abcès).

Les agents pathogènes couramment impliqués incluent :

• Bactéries : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae.
• Champignons : Candida albicans, Aspergillus spp. (endophtalmie endogène).
• Virus : Rarement impliqués.

Manifestations cliniques

Les symptômes et signes varient selon l’étiologie et la rapidité d'apparition :

1. Endophtalmie aiguë exogène :
   • Douleur intense.
   • Baisse rapide de l’acuité visuelle.
   • Rougeur oculaire.
   • Photophobie.
   • Hypopyon visible au fond d’œil.
2. Endophtalmie endogène :
   • Symptômes plus progressifs.
   • Atteinte bilatérale possible.
   • Fièvre et signes systémiques (ex. frissons, tachycardie).

Diagnostic

1. Anamnèse et examen clinique :
   • Histoire de chirurgie récente ou de traumatisme.
   • Examen à la lampe à fente montrant une inflammation intraoculaire importante.
2. Tests microbiologiques :
   • Ponction vitreuse ou aqueuse :
     • Prélèvement pour cultures bactériennes, fongiques et virales.
     • Analyse par PCR pour les agents pathogènes difficiles à cultiver.
3. Imagerie :
   • Ultrason B :
     • Permet de visualiser les opacités vitéennes et les décollements rétiniens.
   • IRM ou scanner :
     • Utilisés pour rechercher un foyer infectieux systémique.
4. Hémocultures :
   • Obligatoires dans les cas d'endophtalmie endogène.

Traitement

La prise en charge doit être rapide et agressive :

1. Antibiothérapie intravitréenne :
   • Injection directe dans le vitré de :
     • Vancomycine (Gram-positifs).
     • Ceftazidime (Gram-négatifs).
2. Antifongiques intravitréens :
   • Amphotéricine B pour les infections fongiques.
3. Antibiothérapie systémique :
   • Indiquée dans les cas d'endophtalmie endogène ou si diffusion extraoculaire suspectée.
4. Vitrectomie pars plana :
   • Indiquée dans les cas sévères ou réfractaires.
   • Permet l’élimination des médiateurs inflammatoires et des pathogènes.
5. Corticostéroïdes :
   • Administration prudente pour réduire l’inflammation.

Pronostic

Le pronostic visuel dépend de :

• La précocité du diagnostic.
• La virulence de l’agent pathogène.
• La rapidité de l’instauration du traitement.

Les patients présentant des infections fongiques ou des retards diagnostiques ont souvent des résultats visuels moins favorables.

Prévention

1. Mesures aseptiques :
   • Lors des interventions chirurgicales intraoculaires.
2. Antibioprophylaxie :
   • En cas de chirurgie à haut risque.
3. Dépistage des foyers infectieux :
   • Notamment avant une immunosuppression ou une chirurgie oculaire.

Références

1. Durand ML. "Endophthalmitis." Clinical Microbiology and Infection. 2013.
2. Han DP, Wisniewski SR, Kelsey SF, et al. "Microbiologic yields and complications of vitreous needle aspiration and vitrectomy in the Endophthalmitis Vitrectomy Study." Retina. 1999.
3. Barry P, Cordovés L, Gardner S. "ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas, and conclusions." European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013.