La rétinite syphilitique

Rétinite syphilitique : Diagnostic, manifestations et traitement

La rétinite syphilitique est une manifestation rare mais grave de la syphilis, une infection causée par Treponema pallidum. Elle fait partie des manifestations ophtalmiques de la syphilis oculaire, qui peut survenir à n'importe quel stade de la maladie. Cette condition peut compromettre la vision et nécessite une prise en charge rapide.

Épidémiologie

La syphilis est réémergente dans de nombreuses régions du monde, en particulier chez les populations à haut risque. La rétinite syphilitique est plus fréquente :

• Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).
• Chez les patients vivant avec le VIH, avec une co-infection fréquente.
• Dans les cas de syphilis secondaire ou tertiaire.

Physiopathologie

Treponema pallidum peut affecter les tissus oculaires par :

1. Propagation hématogène :
   • Atteinte directe des structures oculaires.
2. Inflammation immune-médiée :
   • Provoque des réactions inflammatoires dans la rétine et la choroïde.

Manifestations cliniques

La présentation clinique est variée et peut inclure :

1. Symptômes visuels :
   • Baisse progressive ou brutale de l'acuité visuelle.
   • Myodésopsies (corps flottants).
   • Photophobie.
2. Signes au fond d’œil :
   • Infiltrats rétiniens blanchâtres.
   • Vasculite rétinienne avec ou sans occlusions.
   • Oedème maculaire.
   • Inflammation du vitré (évoquant une uvéite postérieure).
3. Atteinte systémique associée :
   • Lésions cutanées (chancre, syphilides).
   • Symptômes neurologiques ou auditifs (neurosyphilis).

Diagnostic

1. Anamnèse et examen clinique :
   • Rechercher des facteurs de risque (rapports non protégés, antécédents de MST).
2. Tests sérologiques :
   • Tests tréponémiques :
     • FTA-ABS, TPHA : Spécifiques mais ne différencient pas infection active ou ancienne.
   • Tests non tréponémiques :
     • VDRL, RPR : Utilisés pour le suivi post-traitement.
3. Examen ophtalmologique :
   • Fond d’œil : Visualisation directe des lésions inflammatoires.
   • OCT (tomographie par cohérence optique) :
     • Montre des anomalies rétiniennes, telles que l’oedème ou la perte de structure.
   • Angiographie à la fluorescéine :
     • Révèle une vasculite ou une ischémie rétinienne.
4. Ponction lombaire :
   • En cas de suspicion de neurosyphilis.

Traitement

Le traitement repose sur des antibiotiques adaptés à la pénétration de Treponema pallidum dans le système nerveux central.

1. Antibiotiques :
   • Pénicilline G intraveineuse :
     • Dose standard : 18-24 millions d'unités/jour pendant 10-14 jours.
   • Ceftriaxone (en cas d’allergie) :
     • Efficace pour la syphilis oculaire.
2. Corticostéroïdes :
   • Utilisés en adjuvant pour réduire l’inflammation oculaire.
3. Suivi :
   • Surveillance sérologique (VDRL ou RPR).
   • Examen ophtalmologique régulier.

Pronostic

Le pronostic dépend de :

• La précocité du diagnostic et du traitement.
• La sévérité de l’atteinte rétinienne.

Avec un traitement approprié, une récupération visuelle partielle ou complète est possible. Cependant, les délais de prise en charge augmentent le risque de complications comme la cécité permanente.

Prévention

1. Détection précoce et traitement des IST :
   • Sensibilisation des populations à risque.
2. Rapports protégés :
   • Utilisation systématique de préservatifs.
3. Dépistage systématique :
   • Notamment chez les patients VIH+ ou présentant des signes neurologiques inexpliqués.

Références

1. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET Jr. "Ocular syphilis." Current Opinion in Ophthalmology. 2001.
2. Mathew RG, Goh BT, Westcott MC. "Ocular syphilis." Survey of Ophthalmology. 2014.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "2015 STD Treatment Guidelines: Syphilis." 2015.